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城镇职工生育保险办法

来源:生育保险时间:2019-03-13

生育保险制度属于社会保障体系重要组成部分,其主要目的在于保障生育女职员合法权益,确保其生育期间基本生活,以及及时得到基本医疗服务,保障妈妈与婴儿的健康。为此武汉社保局根据国家方针政策结合武汉本地实际情况制定了《南京市城镇职工生育保险办法》。

南京市城镇职工生育保险办法全文

【政策文件】:南京市城镇职工生育保险办法
【发文字号】:政府令第260号
【执行时间】:20080101

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南京市城镇职工生育保险办法全文

正文内容

第一条 为了维护职工的合法权益,保障职工在生育期间以及实施计划生育手术时得到必要的经济补偿和医疗保健,根据《中华人民共和国劳动法》、《江苏省城镇企业职工生育保险规定》等法律、法规,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内城镇企业、自收自支事业单位、民办非企业单位和个体经济组织(以下简称用人单位)及其职工或雇工(以下简称职工)。

第三条 城镇职工生育保险按照属地原则实行社会统筹,设立生育保险基金。

第四条 市劳动保障行政部门主管本市城镇职工生育保险工作,其所属的社会保险经办机构(以下简称经办机构)具体承办生育保险事务。

第五条 财政、卫生、物价、税务、审计、计划生育等部门应协助劳动保障部门做好生育保险有关工作。工会、妇联等组织依法对本办法的执行情况实施群众监督。

第六条 参加生育保险并足额缴纳生育保险费的城镇职工,符合国家、省、市计划生育规定生育或者实施计划生育手术的,可以享受本办法规定的生育保险待遇。
用人单位未参加生育保险、中断或未足额缴纳生育保险费,造成参保职工无法享受相应生育保险待遇的,用人单位按本办法规定的生育保险待遇标准足额支付。

第七条 女职工符合计划生育规定生育或实施计划生育手术的,可享受以下生育保险待遇:
(一)女职工生育或者流(引)产,按照国家和省有关规定享受产假工资,产假工资由用人单位按规定发放,生育保险基金以生育津贴形式予以补偿。生育津贴以女职工分娩或流(引)产前12个月职工本人平均缴费工资基数为标准,参保不满12个月的,以分娩或流(引)产当月本市上年度的最低缴费工资基数为标准;
(二)女职工妊娠后的产前检查费、生育或流(引)产所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费及产后恢复基本治疗费等生育医疗费用,按规定由生育保险基金支付;
(三)女职工妊娠后及产后4个月内因生育并发症发生的医疗费用,由生育保险基金支付。4个月之后的医疗费用,参加城镇基本医疗保险的,按城镇基本医疗保险有关规定执行;
(四)对符合国家规定享受3个月及3个月以上产假的生育女职工,发给一次性营养补助费,其费用由生育保险基金支付,标准为本市上年度职工平均工资的2%。

第八条 参加生育保险的男职工的配偶为无业人员的,发生的符合计划生育规定的产前检查及分娩、流(引)产费用按照生育保险规定标准的50%支付,不享受其他生育保险待遇。

第九条 职工因实行放置(取出)宫内节育器、流(引)产术、绝育及复通术等计划生育手术发生的医疗费用,由生育保险基金按规定支付。因计划生育手术引起并发症的医疗费用,参加城镇基本医疗保险的,按有关规定在城镇基本医疗保险基金中支付。

第十条 原参加生育保险的职工失业后,在核定的领取失业救济金期间符合计划生育规定生育或实施计划生育手术时,生育医疗费用、一次性营养补助费和计划生育手术费由生育保险基金支付。
在原单位参加生育保险的女职工退休后,符合计划生育规定实施取出宫内节育器、流(引)产等手术费用由生育保险基金支付。

第十一条 女职工生育或实施计划生育手术应在本市生育保险定点医疗机构就诊。生育保险定点医疗机构的资格认定及管理参照基本医疗保险定点医疗机构管理的规定执行。经办机构对生育保险定点医疗机构实行协议管理。
生育保险用药和医疗服务目录以基本医疗保险用药和医疗服务目录为基础,并结合生育保险特点适当增减后公布。
经办机构与生育保险定点医疗机构按项目、病种定额等办法实行结算。具体结算办法由劳动保障行政部门会同财政等部门另行制定。

第十二条 生育保险基金按照以支定收、收支基本平衡的原则征收,具体征收、缴纳和管理,按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定执行。
生育保险基金实行财政专户、收支两条线管理,由财政、审计部门依法进行监督。

第十三条 用人单位按上年度全部职工缴费工资基数的0.8%缴纳生育保险费;逾期未缴纳的,除责令其限期缴纳外,按日加收应缴额2‰的滞纳金。职工个人不缴纳生育保险费。
企业、民办非企业单位和个体经济组织缴纳的生育保险费在成本(费用)中列支。自收自支事业单位缴纳的生育保险费在社会保障费列支。

第十四条 存入银行的生育保险基金,按照人民银行规定的存款利率计算,所得利息计入生育保险基金。

第十五条 单位分立、合并、转让时,应当按照法律、法规的有关规定一次性清偿应负担的生育保险费用。

第十六条 以下情形发生的医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费,生育保险基金不予支付:
(一)违反国家、省、市计划生育政策规定;
(二)非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等造成妊娠终止;
(三)异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止;
(四)有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故;
(五)治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等;
(六)在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术发生的医疗费用;
(七)新生儿的医疗费用;
(八)计划生育手术并发症;
(九)在本市非生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术(抢救除外);
(十)参保职工就医时未出示《社会保障卡》和生育保险就医凭证;
(十一)不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。

第十七条 单位、生育保险定点医疗机构或者个人骗取生育保险基金的,由劳动保障行政部门负责追回并给予处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十八条 经办机构工作人员违规造成生育保险基金损失的,由劳动保障行政部门负责追回,并根据情节轻重对责任人给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十九条 职工对享受生育保险待遇有疑问的,可以直接到用人单位或者经办机构查询。职工与用人单位因生育保险待遇发生劳动争议的,可向劳动争议仲裁委员会申请仲裁;对仲裁裁决不服的,可依法向人民法院提起诉讼。

第二十条 当事人对行政决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第二十一条 江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县可以根据本办法制定实施办法。

第二十二条 本办法自2008年1月1日起施行。市政府2001年4月5日发布的《南京市城镇企业职工生育保险办法》同时废止。

政策解读

一、享受生育保险待遇的条件

1、符合国家、省、市计划生育政策规定;
2、分娩或实施计划生育手术时,用人单位已为其参加生育保险且连续不间断正常足额缴纳生育保险费满10个月;
3、产前检查、产前或产后4个月内因生育并发症住院的当月需为正常缴费状态。

二、生育保险待遇

生育保险待遇包括:1、门诊产前检查费用;2、分娩医疗费用;3、生育并发症;4、计划生育手术费用;5、一次性营养补助费;6、生育津贴;7、妇科专项检查。

三、参保职工费用结算

1、门诊产前检查
门诊产前检查费用是指从建《孕产妇保健卡(册)》开始至住院分娩前所需相关检查费、化验费。
2、分娩医疗费用
分娩医疗费用指因顺产(包括手法助产)、助娩产(包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引)、剖宫产三种分娩方式所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费等医疗费用。
参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用,在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按以下规定享受待遇。顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元以下的费用,由基金支付;顺产2001~4000元、助娩产2201~4500元、剖宫产3501~6000元之间的费用,在三级医疗机构就医的,个人负担5%,在二级及以下医疗机构就医的,个人不负担;顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用,在三级医疗机构就医的,个人负担30%,在二级及以下医疗机构就医的,个人负担20%。
3、生育并发症
参保职工自建《孕产妇保健卡(册)》开始,至产后4个月内因生育并发症在生育保险定点医疗机构住院,发生的符合生育保险支付范围和标准的费用,在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按以下规定享受待遇。在三级医疗机构就医的,个人负担10%;在二级及以下医疗机构就医的,个人负担5%。
4、计划生育手术
计划生育手术的范围:放置(取出)宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流(引)产、输卵(精)管绝育及复通手术。
参保职工在生育保险定点医疗机构实施计划生育手术发生的符合生育保险支付范围和标准的医疗费用,在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按规定享受待遇。属基金支付的,由市社保中心医保部与定点医疗机构结算;属个人支付的,由本人与定点医疗机构结算。

四、零星报销范围

符合下列情形时,采取零星报销方式结算:
(1)男职工配偶的产前检查、分娩及流(引)产;
(2)用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内,并补足欠费及滞纳金的,中断期间的产前检查及分娩、流(引)产费用;
(3)在领取失业救济金期间的分娩及计划生育手术;
(4)异地分娩及计划生育手术;
(5)因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术;
(6)输卵(精)管绝育及复通术。

问题解答

一、南京自由职业者如何享受生育保险?
【答】灵活就业人员的医疗保险费由市社会保险费征缴管理中心按月分别划入城镇职工基本医疗保险基金和生育保险基金,其中生育保险费为8元/人·月,个人不再另行缴纳生育保险费。灵活就业人员享受生育保险待遇,必须同时具备下列条件:
(一)符合国家、省、市计划生育政策规定;
(二)生育或实施计划生育手术时,本人已参加生育保险并已连续足额缴费满10个月以上。

二、南京生育保险报销条件是什么?
【答】南京生育险报销条件:
1、符合国家、省、市计划生育政策规定;
2、分娩或实施计划生育手术时,用人单位已为其参加生育保险且连续不间断正常足额缴纳生育保险费满10个月;
3、产前检查、产前或产后4个月内因生育并发症住院的当月需为正常缴费状态。

三、南京市生育保险如何报销?
【答】南京报销生育费需提交材料包括填写《南京市城镇企业职工生育保险待遇审核表》 ,结婚证,独生子女证,出院记录等,此外医保中心准予离开南京市生育的申请报告(离开南京市生育者需提供)另:男职工其配偶生育的,配偶为农村户口的需提供《户口薄》,失业人员的需提供《就业登记证》。
1、填写《南京市城镇企业职工生育保险待遇审核表》
2、结婚证
3、独生子女证
4、出院记录
5、用药清单
6、所有发票
7、医保中心准予离开南京市生育的申请报告(离开南京市生育者需提供)
另:男职工其配偶生育的,配偶为农村户口的需提供《户口薄》,失业人员的需提供《就业登记证》。

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