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南京市城镇居民医保暂行办法

来源:医疗保险时间:2019-03-13

居民医疗保险是相对企业医疗保险而言,其是医疗保险体系组成部分。为了确保南京居民合法享受医疗保险待遇,完善南京多层次医疗保险制度,扩大医疗保险参保范围,南京社保局制定了《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》。本办法对南京城镇居民医保参保对象、缴费标准、医疗待遇范围、医疗待遇标准等内容进行了明确规定。

南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法全文

【政策文件】:《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》
【发文字号】:宁政发〔2007〕164号
【执行时间】:20070701

目录

正文内容

为加快构建和谐南京,实现“两个率先”,进一步完善我市多层次医疗保障体系,建立“全覆盖、多渠道、专户存、保大病、补门诊、属地管”的城镇居民基本医疗保险制度,根据《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(苏政发〔2007〕38号)等文件精神,结合我市实际制定本办法。

一、基本原则

1、坚持城镇居民基本医疗保险筹资水平、保障水平与我市经济社会发展水平以及各方承受能力相适应。

2、坚持以大病医疗统筹为主,重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求,兼顾门诊。

3、坚持政府补助与个人缴费、单位分担相结合,建立多渠道筹资机制。

4、坚持低水平、全覆盖,以收定支,收支基本平衡,略有节余。

二、参保对象

5、城镇居民基本医疗保险制度对具有本市城镇户籍,城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和政府其他医疗保障形式范围外的各类城镇居民实行全覆盖。具体包括以下人员:
(1)男年满60周岁、女年满55周岁以上的城镇居民(以下简称“老年居民”);
(2)年满16周岁以上,男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的人员(以下简称“其他居民”);
(3)各类在校中小学生(包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校)及婴幼儿;
(4)非本市城镇户籍的进城务工人员的子女,在本统筹地区借读中小学且其父母一方已参加本统筹地区社会保险;
(5)市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生。
(上述(3)—(5)类人员以下简称“学生儿童”。)

三、筹资标准和方式

6、筹资标准。老年居民和其他居民每人每年450元;学生儿童每人每年150元。

7、各级财政对老年居民、享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、学生儿童等重点对象缴费给予补助。

8、单位对于符合计划生育政策的职工子女和供养直系亲属参保费用部分分担。

9、根据本市经济和社会发展水平、财力情况、基金运行情况以及医疗消费水平变化,适时调整筹资标准和待遇水平。

四、补助对象和标准

10、对老年居民按每人每年225元予以补助。

11、对享受最低生活保障待遇、持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾、重点优抚对象等3类城镇居民,按筹资标准予以全额补助。

12、对学生儿童,按每人每年50元的标准予以补助(非本市城镇户籍的学生除外);个人每年缴纳100元(其父母所在单位按“男单女双”每年补助50元,从职工福利费中列支;父母双方均无用人单位的,由家庭承担)。

13、对特困职工家庭子女、孤儿,按照筹资标准予以全额补助。

14、对上述10—13条中同时具备两项或两项以上补助条件的人员,按“就高不就低”原则执行,不重复补助。

15、凡户籍关系迁入本市不满10年的城镇居民,由个人(家庭)承担全部参保费用;满10年后按本办法规定政府予以补助。

五、登记缴费

16、申报登记。符合参保条件的城镇居民,应凭本人的居民身份证、户口簿(外来务工人员子女凭父母一方《暂住证》),按属地管理原则到本人户籍(暂住)所在地的社区劳动保障机构办理参保申报登记手续,并按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费。

17、缴费时间。城镇居民基本医疗保险按年缴费。每年 11月1日至12月25日为缴费期,在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的,从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

18、续保管理。城镇居民每年应按规定办理续保登记手续。未按规定期限参保或参保中断后续保的城镇居民,应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续,自缴费次月起满6个月等待期后方能继续享受城镇居民基本医疗保险待遇,中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

六、基金管理

19、建立城镇居民基本医疗保险基金(以下简称“基金”),基金由财政补助资金、居民个人缴费及利息等组成。

20、市、区政府按照分级负担的原则,明确责任,补助资金由市、区两级财政各承担50%。

21、基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。各级经办机构的事业经费纳入市、区两级财政预算,不得从基金中列支。
基金计息办法参照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)有关规定执行。基金免征税、费。

22、市劳动保障、财政部门要加强对基金的管理,每年对基金年度收支情况进行预决算。年终决算基金结余部分转入下年度继续使用。

23、市级经办机构要定期向社会公布基金收支、结余情况,接受社会监督。市审计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计。

七、保障待遇

24、城镇居民基本医疗保险保障范围包括住院、门诊大病和门诊医疗费用。

25、城镇居民基本医疗保险的用药和医疗服务目录,原则上参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务甲类目录执行(具体目录由劳动保障部门另行制定)。

26、门诊大病病种为恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗和肾移植手术后的抗排异治疗。学生儿童门诊大病病种除上述病种外还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害(限医疗费用)。

27、参保居民在一个结算年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用,设立起付标准和最高支付限额,超过起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。
(1)住院待遇。起付标准为三级医疗机构1000元,社区卫生服务机构600元(原二级医疗机构800元)。在一个自然年度内多次住院的,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,在三级医疗机构就诊,基金支付50%,在社区卫生服务机构就诊,基金支付60%(在原二级医疗机构就诊,基金支付55%)。
(2)门诊大病待遇。起付标准为1000元,1000元以上的医疗费用,基金支付55%。
(3)门诊待遇。按照“累加支付”的原则,确定起付标准为300元。老年居民和其他居民:300—600元之间的费用,基金支付40%,600元以上的费用由个人自理;学生儿童: 300—500元之间的费用,基金支付40%,500元以上的费用由个人自理。
(4)住院、门诊大病和门诊的医疗费用累计最高支付限额为8万元。

28、下列情况发生的医疗费用,基金不予支付:
(1)参保居民本人违法违规所致伤害;
(2)自杀、自残;
(3)出国、出境期间;
(4)生育费用;
(5)整形、美容手术;
(6)有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等;
(7)其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的。

八、就诊及转诊

29、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构从符合条件的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选定,统一向社会公示。

30、市劳动保障部门为每一位参保居民制作《南京劳动和社会保障卡》,参保居民应持卡到定点医疗机构就医。

31、城镇居民基本医疗保险实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,抢救不受此限制。

32、参保居民因病情需要转往外地医院(限北京、上海两地)就诊的,须由本市定点三级医疗机构出具转诊证明,并报市级经办机构备案。参保居民转外地住院发生的符合规定的医疗费用,先由个人负担10%,再按本办法第27项的规定支付。

九、费用结算

33、参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病和门诊医疗费用,属于个人支付的,由本人直接与定点医疗机构结算。属于基金支付范围的,由市级经办机构与定点医疗机构结算。

34、城镇居民基本医疗保险住院、门诊大病和门诊医疗费用结算采用总额控制为主、单病种和结算控制指标相结合的方式(具体结算办法由市劳动保障、财政、卫生部门另行制定)。

35、市、区两级经办机构应加强基金结算监督管理,对城镇居民定点医疗机构符合规定的医疗费用每月按应结付额的95%支付,其余5%根据年度考核情况结付。

十、相关责任

36、参保居民有下列行为的,市级经办机构中止其城镇居民基本医疗保险待遇,相关医疗费用基金不予支付:
(1)将本人《南京劳动和社会保障卡》转借他人就医或冒名就诊、住院的;
(2)伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料,骗取基金的。

37、城镇居民基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一,由市、区经办机构追回违反规定支付的医疗费用;情节严重的,取消其定点资格:
(1)诊治时未认真校验《南京劳动和社会保障卡》,将非参保对象的医疗费用和非城镇居民基本医疗保险项目的费用列入支付范围的;
(2)不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格,擅自增加收费项目的;
(3)违反城镇居民基本医疗保险管理规定的其他行为。

十一、管理体制

38、城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策、统一证卡和信息网络系统、统一基金管理结算、属地化分级管理。市、区劳动保障行政部门按照职责分工,负责本行政区的城镇居民基本医疗保险组织实施工作。市级经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的统一管理和监督。区以及街道、社区劳动保障经办机构具体负责本辖区范围内参保登记、资格认定、扩面征收、医疗费用审核、《南京劳动和社会保障卡》发放和咨询服务等事项。

39、市发改委、财政、民政、卫生、教育、宣传、食品药品监督管理、物价、审计、公安等部门,应当按照各自职责协同做好城镇居民基本医疗保险的实施工作。

十二、其他

40、居住在乡镇的城镇居民,参加新型农村合作医疗,并享受相应的政府补助政策。

41、本办法适用范围为江南八区。江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县可参照本办法,结合本地区经济社会发展水平、财政支付能力,制定本统筹地区的城镇居民基本医疗保险办法,报市政府批准后实施。

42、本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

43、根据本办法,由市劳动保障部门会同相关部门制定实施细则。

44、本办法自2007年7月1日起实施。

政策解读

图解南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法

常见问题解答

一、城镇居民医疗保险与新农合有什么区别?
【答】城镇居民医疗保险与新农合的区别:
1、覆盖的人群不同。城镇居民医保主要覆盖城镇户籍的居民,新农合主要覆盖农村户籍居民。
2、管理的部门不同。城镇居民医保主要由人社部门管理,新农合多数地方由卫生部门管理。
3、保障待遇的侧重点不同。城镇居民医保主要保住院和门诊大病兼顾普通门诊,所以住院及门诊大病待遇都要高于新农合。新农合的门诊待遇水平要高于城镇居民医保。

二、南京医保怎么办理?
【答】根据相关规定,南京医保须按照以下方法办理:
1、提供资料(以下资料需附原件及其A4纸复印件):
(1)未满18周岁的人员:《户口薄》(户口薄内所有成员资料均需复印)、《身份证》(16周岁以下人员未领身份证的可不提供)。
(2)18周岁以上仍在全日制学校就读人员:《户口薄》(户口薄内所有成员资料均需复印)、《身份证》、所在学校开具的学籍证明。
(3)18周岁以上城镇非从业居民:《户口薄》(户口薄内所有成员资料均需复印);《身份证》(复退军人需提供退伍或转业证件)。
(4)低保对象:《户口薄》、《身份证》、《**省城乡居(村)民最低生活保障金领取证》。
2、城市居民医疗保险办理流程:
经办部门:城镇居民到当地所在劳动保障管理所或社保局办理。

三、城镇居民医疗保险错过了缴费时间可以补缴吗?
【答】医保补缴欠费方式:
医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况,建立欠费数据信息,填制《社会保险费补缴通知单》,通知参保单位补缴欠费;
对因筹资困难,无法一次足额缴清欠费的参保单位,医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议;
参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴,医保机构征缴部门予以受理,并通知医保机构财务管理部门收款;
破产单位无法完全清偿的欠费,医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请,审核后送稽核监督部门处理;
医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息,调整参保单位欠费信息。
如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时,按下列方法签订补缴协议:
欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议;
欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议;
欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议;
单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。

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